临床决策的边界

吕健(1970-)，男，博士，主任医师，研究方向：中枢神经系统损伤的基础与临床、颅脑应用解剖学。

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临床决策是一个医患双方共同参与的复杂的过程，临床医生针对病人的实际临床问题，运用专业知识和经验，结合临床诊疗规范和最佳研究证据，在不违反法律法规和医学伦理、尊重病人的权利和意愿的前提下，制定出安全、合理、有效、适宜的诊疗方案，帮助病人做出决策。临床医生是医疗决策的制定者和施行者，但随着医学模式从生物医学模式发展到生物心理社会医学模式，临床医生在医疗决策过程中的角色从早期的“家长式”主导决策逐渐转变为指导或协助决策[1]，病人本人拥有最终决策权已成趋势。如今强调医患共同决策，然而，绝大多数病人缺乏医学知识，加上生活经历、性格、心理状态、受教育程度、经济和家庭情况等因素的影响，决策能力参差不齐，尤其近20年，由于多方面的因素，国内的执业环境变得复杂，医患之间的信任感严重降低，针对医护人员的暴力事件频发[2-4]，不仅增加了临床决策的复杂性、风险和困难，也对医生的思维方法、专业能力、知识结构、综合素质提出了更高的要求。

科学和技术皆有边界，医学也不例外。由于疾病的多样性和复杂性、人和科学技术的局限性，临床实践中的风险和不确定性始终存在。临床工作中，医生需综合考量多种因素，如病人的临床状况和真正需要解决的问题、病人的实际诉求、法律法规、伦理、诊疗规范、指南、团队的技术能力、新理念新技术等，如图1所示，这些因素组成了临床决策的基本边界，同时，如虚线所示，这个边界是开放的，会随着医学、文化、经济、社会的发展而变化。临床医生应清醒地认识这个边界，在临床实践中，既有开拓进取、迎难而上的精神，亦能有所敬畏、审慎务实，力求决策安全、有效、合理、适宜。边界，即界限，决策的边界其实在一定程度上也是决策权的边界。2014年，杜治政教授[5]撰文发问：医学的边界在何处？作为现代医学的研究者和践行者，临床医生有责任对这一问题思考并做出回答。关于临床决策的原则、方法、工具、伦理等，已有诸多论述，本文仅试图探讨临床决策之边界，为临床医生合理决策、避免技术主义倾向和商业化的影响提供参考。

图1临床决策的边界

1 病人的临床状况和真正需要解决的临床问题(AH段)

病人的个体差异和疾病的多样性决定了临床决策必须个体化，因人而异，因病而异。病情是一切临床决策的基础。临床医生必须全面、细致地了解、分析每个病人的临床状况和实际诉求，如症状、体征、现病史、既往史、个人史和家族史、实验室和影像学检查结果等，做出正确的诊断，确定需要解决的主要临床问题，并评估病人的整体条件，避免误诊或漏诊，既要重视客观检查结果，也要重视病人的主观感受，实事求是，切忌熟视无睹或先入为主，这是临床决策的基础。

2 法律法规(AB段)

医生首先是公民。遵守法律是每个公民的义务，依法行医也是每个医生的义务。无论《日内瓦宣言》《新世纪的医师职业精神——医师宣言》，还是《中国医师宣言》，均强调将“病人利益至上”作为医学的根本宗旨[4]。然而事实上，仅靠伦理道德和行业自律并不足以保证每个医生在日常医疗工作中都能自觉地贯彻“病人利益至上”的精神，将病人的利益放在首位，因此需要法律对医生的执业行为进行约束，保护病人的生命健康及其他合法权益，如生命权、知情权、自主权、决策权、隐私权等。我国的传统文化重道德、轻法治，重人文、轻自然科学，因此法治精神和科学传统均较薄弱。在当前依法治国逐步深入、病人维权意识和能力不断增强的大环境里，医学教育中尤其应加强医生法治意识的培养和法律法规的学习，增强其依法行医的自觉性。

一般情况下，法律法规的制定滞后于科学技术的发展，由此产生的法律条文与临床实践之间的偏差有时会给临床决策带来困难。例如，知情同意权强调病人有知情权和选择治疗方案的权利，换言之，病人的知情同意是医疗行为合法性的基础。但是，当病人“知情却不同意”的时候，医生如何履行职责？《侵权责任法》同时规定了“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”，但对于“垂危”、“紧急”或是否“不能取得近亲属意见”，医患之间可能会存在不同的认识，不仅需要临床医生做出准确的判断，更需要有效的医患沟通，这为可能出现的医患纠纷留下了隐患。知情同意权包含“知情”和“同意”两个元素，重在“知情”，也难在“知情”。知情是“同意”或“不同意”的前提，但通过告知和沟通使病人或其近亲属达到做出合理的临床决策所必需的“知情”程度，有时并不容易[6]。

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